Ежегодно в мире регистрируют 15 млн случаев инсульта. Острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относят эту болезнь, встречаются чаще инфаркта миокарда.
Почти половина инсультов и треть смертей от них наблюдается у людей младше 70–75 лет. С инсультами связано 10% всех смертей – почти 6 млн в год в мире. Однако в большинстве случаев следствием является ограничение жизнедеятельности. В Украине ежегодно фиксируют около 146 тыс. случаев инсульта, более 100 тыс. людей в год умирает от него.
Полтавская областная клиническая больница имени Николая Склифософского – одно из лечебных учреждений Украины, заключившее договор с Национальной службой здоровья Украины по лечению инсультов с помощью различных инновационных методик.
Корреспондентка Gazeta.ua посетила заведение, чтобы пообщаться с медиками и узнать, как в Украине лечат инсульты и какие шансы на полное выздоровление у пациентов
АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
– Проблема борьбы с инсультом очень актуальна, – говорит главный врач Григорий Оксак. – С 2020 года в рамках трансформации медицины произошли изменения в финансировании медицинской отрасли. Медпомощь в Украине предоставляется по программе медицинских гарантий, которая ежегодно пересматривается и дополняется. Помощь при остром мозговом инсульте НСЗУ признана приоритетным направлением по программе медицинских гарантий.
Полтавская областная больница – ведущее учреждение области. Здесь специализируются на широком объеме оказания специализированной помощи для пациентов с заболеванием сосудов головного мозга, которое и приводит к нарушению мозгового кровообращения. Работают три отделения: неврологическое, нейрохирургическое и острая цереброваскулярная патология.
Лечение для пациентов бесплатное, подчеркивает главный врач.
– Все входит в пакет оказания медицинской помощи, – говорит Оксак. – Есть так называемый национальный список медицинских изделий и препаратов, которые государство и учреждение должны закупить за государственные средства. Всё это мы делаем. Этот список полностью перекрывает потребности в лечении. В основном это тромболитик стоимостный, который закупали за средства областного бюджета. Но в следующем году государство приобрело большое количество препарата, и он будет идти по централизованным поставкам. Все деньги на антикоагулянты, расходный материал – из областного бюджета. За них покупаем и расходные материалы, используемые в нейрохирургическом отделении. Хотя они не прописаны в НСЗУ и национальном списке. Но мы доводим до сведения властей, и они идут нам навстречу.
Лечение для пациентов бесплатное
За фармакологическое лечение инсульта НСЗУ оплачивает около 64 тыс. грн, из которых 32 тыс. – это стоимость специального препарата, растворяющего тромб.
В среднем в год на нейрохирургическую службу выделяют 20 млн грн для закупки расходных материалов. Покупают поэтапно – ежемесячно.
ЗОЛОТЫЕ ЧАСЫ
Ежегодно в Полтавской области инсультом болеют около 5 тыс. человек. Одна из главных проблем – позднее обращение за помощью. Нередко люди просто физически не доходят до заведений, где лечат инсульты.
В Полтавской областной больнице внедрили новые протоколы оказания помощи при инсультах по приказу Минздрава.
– Раньше это было четыре с половиной часа. Это то золотое время, в течение которого можно довезти пациента, провести тромболитическую процедуру и спасти его жизнь и улучшить выход из болезни или вообще лишить пациента каких-либо симптомов инсульта, – подчеркивает заведующий нейрохирургическим отделением Михаил Тончев.
До 4,5 часа – шанс на полное выздоровление имеет только каждый 14-й
По расчетам, каждый третий пациент, который обратится в течение часа после инсульта и получит профильную помощь – будет абсолютно здоров после лечения. Из числа пациентов, обратившихся в течение 2–3 часов, полностью вылечиться сможет только каждый седьмой. Если время продлить до 4,5 часа – шанс на полное выздоровление имеет только каждый 14-й.
ДВЕ ПАРАДИГМЫ
Стандартом помощи в острейшей стадии инсульта являются тромболитики – препараты, растворяющие тромб. И эндоваскулярные технологии – удаление тромбов различными способами. Восстановление кровоснабжения мозга может снизить зону инфаркта или остановить распространение.
– С 2019 года мы внедрили в больнице такой способ лечения ишемических инсультов, как тромбэктомия (удаление тромба. – Gazeta.ua), – продолжает Михаил Тончев. – С 2013-го в больнице оказывается хирургическая помощь в виде эмболизации аневризма сосудов головного мозга у пациентов с геморрагическим инсультом. Но основное внимание врачей направлено именно на успешное лечение ишемических инсультов, поскольку они составляют 80 процентов общего количества заболеваний.
Если две из них "выключаются", то лишь чудо может спасти человека
С врачом – высоким, коренастым, коротко стриженым шатеном в белом медицинском халате поверх бордового хирургического костюма – говорим в учебно-тренировочном центре больницы. Рядом на столе разложили тренажер-имитатор, который демонстрирует, как удаляют тромб из сосуда.
– На сегодняшний день мы смогли расширить время решения такой проблемы, как окклюзия (нарушение проходимости. – Gazeta.ua) крупных мозговых сосудов. Если есть маленькие сосуды среднего или мелкого калибра, а там находится небольшой тромб, то тромболитическая процедура может помочь. Но есть другая проблема. Если сосуд большого калибра и тромб будет длиной более 8 миллиметров, то только в 8 процентах случаев такой вариант лечения спасет пациента. Все остальные будут нуждаться в другом лечении.
Михаил Тончев вспоминает случаи, когда лечение было успешным, хотя на первый взгляд казалось – у пациента почти нет шансов. Это выглядело, как чудо, признается.
– Головной мозг кровоснабжается тремя основными артериями. Если две из них "выключаются", то лишь чудо может спасти человека, – говорит. – Вспоминаю случай, когда пациент поступил к нам с окклюзией обеих сонных артерий. Такие люди, как правило, гибнут. Мы увидели проблему. Но КТ показала, что у него еще не случился инфаркт мозга. Мы решили, что можем помочь. У него тромб длиной 5 сантиметров. Но нам все удалось, – говорит Тончев.
Смогли расширить окно для тромболизиса до девяти часов, а для тромбэктомии – до 24
Одной из самых больших проблем при установлении инсульта является определение времени, когда началась болезнь. Нередко бывает, что пациент ложится спать вечером без признаков заболевания, а просыпается через девять часов с инсультом, говорит врач. И добавляет: сейчас в больнице есть необходимая аппаратура для обследования пациентов с помощью магнитно-резонансной томографии или КТ-перфузии. Сразу оценивают тяжесть состояния, выбирают тактику лечения.
– Благодаря этим исследованиям мы смогли расширить окно для тромболизиса до девяти часов, а для тромбэктомии – до 24 часов, – добавляет Тончев. – Согласно исследованиям, лучший эффект получаем, когда для лечения используются обе парадигмы.
ИНЬЕКЦИЯ ЖИЗНИ
Отделение острой цереброваскулярной патологии в больнице занимает половину пятого этажа в центральном корпусе.
За аккуратной белой металлопластиковой дверью встречает заведующая Центра острой цереброваскулярной патологии, врач-невролог Оксана Яценко – стройная шатенка в красном хирургическом костюме.
Отделение работает с 1 октября 2021 года. За этот год здесь на 20 койках пролечили более 1 тыс. пациентов. Их средний возраст – от 50 до 80 лет.
Были пациенты в возрасте более 90, даже 95 лет
– Но были пациенты в возрасте более 90, даже 95 лет, которые после лечения выходили из отделения ногами. Были и молодые – 21, 23 и 26 лет. Им проводили тромболизис. От нас вышли с полным восстановлением здоровья, в реабилитации не нуждались, – говорит заведующая.
Помощь при инсульте в больнице обеспечивает мультидисциплинарная команда из невролога, нейрохирурга, кардиолога, дефектолога, эрготерапевта, физического терапевта, психолога и психотерапевта. Специализированную помощь оказывают круглосуточно.
– У нас шесть палат. Можно сказать, что это отделение интенсивной терапии. К каждой кровати подходит кардиомонитор и кислород. Есть дозаторы лекарств, – продолжает заведующая. – Дополнительно для удобства пациентов есть ходунки и коляски. Пациенты достаточно тяжелые и нуждаются в круглосуточном уходе.
В отделении есть система видеонаблюдения. Картинка выводится на монитор на сестринском посту. У каждой кровати и в комнатах, где могут находиться пациенты – кнопка экстренного вызова. В ординаторской на специальный монитор выводятся все показатели больных.
Одна из дверей в коридоре открыта. Это – манипуляционная. Здесь есть металлический столик, шкафы, стол и раковина с мойкой. Две медсестры работают у столика. Манипуляционная медсестра Светлана Яковенко берет эмалированный белый медицинский лоток. На нем лежит большой шприц с препаратом.
– Подготовили шприц, несу его в палату, где будем выполнять манипуляцию, – говорит медсестра.
Встал, позавтракал и стало плохо. Закружилась голова, отобрало левую сторону
В одной из мужских палат, рассчитанной на шесть пациентов, есть свободные места. Специализированные функциональные кровати застелены свежим бельем, одеяла аккуратно сложены, подушки топорщатся углом. Пациенты на двух кроватях под окном тихонько говорят по мобильным телефонам. Третий мужчина сидит на кровати у приставленной тумбочки и пьет компот из чашки – только что завершил обед. Буфетчица собирает грязную посуду на тележку.
– Я здесь где-то неделю. Сам полтавский, но мы с женой тогда по делам поехали в деревню. Утром встал, позавтракал и стало плохо. Закружилась голова, отнялась левая сторона. Я прилег на диван, – вспоминает 71-летний Виктор Котляр.
Не осознают серьезность ситуации и затягивают обращение за помощью
С женой сразу врача не вызывали, признается пациент. Думали, это временно и все пройдет. Но на следующий день состояние Котляра ухудшилось и пара вызвала "скорую". Врач сразу понял, что речь идет об инсульте, и предложил госпитализацию.
– Это проблема многих наших пациентов. Не осознают серьезность ситуации и затягивают обращение за помощью. К сожалению, этот пациент поступил не в терапевтическое окно, а на следующий день. Время, когда мы могли провести ему тромболизис, прошло. Но уже сейчас добились большого положительного эффекта, потому что он лечится в специализированном отделении. Им занимается не только невролог, но и эрготерапевт, физический терапевт, психолог, – рассказывает Оксана Александровна.
Сейчас чувствую себя гораздо лучше, добавляет Виктор Владимирович. Когда он говорит, то уголки его рта двигаются несимметрично – это одна из характерных черт для людей, недавно перенесших инсульт.
– Лучче уже, потому что сразу было плохо – не мог не только ходить, но и сидеть. Просто лежал и молча глазами хлопал. Куда там говорить! Сейчас могу сидеть и даже есть. Левую сторону еще не очень отпустило, но уже двигаю понемногу, – мужчина поднимает левую руку, забинтованную на предплечье вокруг катетера.
На мониторе отображается пульс, оксигенация, артериальное давление, мы можем видеть сердечный ритм
В ближайшее время пациента готовят на выписку – время пребывания в стационаре после лечения составляет пять-семь дней в зависимости от скорости выздоровления. Последующую реабилитацию, если она необходима, проводят дома или в профильных отделениях по месту жительства.
Соседняя палата – женская. Здесь все четыре места заняты. Пациентки лежат на функциональных кроватях под одеялами, на лицах – полупрозрачные маски, куда подается кислородная смесь.
– Это называется аспиратор. Используем его, когда у пациента проблемы с дыханием, – продолжает заведующая. – На мониторе отображается пульс, оксигенация (насыщенность крови кислородом. – Gazeta.ua), артериальное давление, мы можем видеть сердечный ритм, – показывает палату заведующая отделением.
Три женщины дремлют, а с четвертой проводит занятия эрготерапевт. Посредством специальных тренажеров работают над восстановлением мелкой моторики. Это очень важно для пациентов после инсульта, у которых конечности были поражены параличом. Женщина пенсионного возраста работает с отрезком веревки, вставляя ее концы в широкие деревянные отверстия на дощечке-тренажере.
– У нас сейчас проходит эрготерапевтическая сессия. Пациентка восстанавливает навык использования шнуровки. Также есть на тренажере вещи, которые могут понадобиться в быту: выключатель света, разные замочки, розетка с вилкой, – рассказывает эрготерапевт Евгения Скрильник.
Пребывание родственников при тяжелых пациентах у нас не предусмотрено
В отделении очень чисто и пахнет стерильностью – никаких запахов, выдающих нахождение тяжелых пациентов, нет. При этом пациентов не сопровождают родственники, как это часто бывало ранее в больницах.
– Пребывание родственников при тяжелых пациентах у нас не предусмотрено. Но в этом нет нужды: у нас полный штат медицинского персонала. Младшие медсестры кормят, проводят гигиену, убирают – выполняют все необходимые процедуры, – объясняет Оксана Яценко.
РАДИКАЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ
Не все проблемы последствий инсульта можно решить с помощью лекарственных средств. Очень часто приходится прибегать к хирургическим методам – физическому удалению тромбов. Такое лечение проводят в нейрохирургическом отделении больницы.
– По сути, операция заключается в пункции артерии – это может быть радиальная артерия на руке или бедренная артерия в паховой области, – рассказывает Михаил Тончев. – Это наши две основные точки доступа. Мы поднимаемся, проходим через аорту специальным катетером, заходим в сонную артерию, где, например, находится тромб, и оттуда можем его унести. Есть два основных пути для этого, иногда их комбинируем, в зависимости от качеств, которые имеет этот тромб.
По сути, операция заключается в пункции артерии
– Пациент в это время находится в сознании? Что ощущает? – спрашиваю.
– Согласно многочисленным исследованиям, ни один из вариантов анестезии не показал свое преимущество. Мы их используем оба. К счастью, наша инсультная служба построена по примеру зарубежных центров. То есть, у нас есть отдельный инсультный блок – это наше инсультное отделение, также отделение нейроинтервенции и нейрохирургия для открытой хирургии инсультов – для тех случаев, которые нуждаются в трепанации и микрохирургической технике.
Добавляет, что такие операции, при необходимости, тоже производят – в больнице используют абсолютно все техники для лечения инсультов.
По программе Всемирного Банка в больницу закупили специальное медицинское оборудование: мощный микроскоп и навигационную станцию, позволяющую проводить специфическое обследование. К примеру, выявить глубинную гематому.
– При открытом доступе с помощью микроскопа добираться до нее – достаточно травматично для головного мозга. Но мы можем с помощью этой навигационной станции через маленькое отверстие поставить в эту инсульт-гематому катетер и аспирировать ее. Также мы можем в такую инсульт-гематому ввести тромболитик, растворить и вывести через этот катетер.
Инсульт делят на две основные группы. Геморрагические – кровоизлияние в мозг – составляют 20%. Это когда кровь находится не в кровяном русле, растекается, пропитывая окружающие ткани, заполняя полости.
На самом деле сосудистая система мозга имеет определенное дублирование
Второй вариант инсульта – ишемический. Когда кровь до мозга не доходит.
– Почему мы говорим, что имеем такое терапевтическое окно, которое измеряется часами? Ибо на самом деле сосудистая система мозга имеет определенное дублирование. Грубо говоря, это сравнимо с дорогой: если нужно доехать из одного пункта в другой, а по пути поставили шлагбаум или вырыли яму, вы можете двинуться по объездным путям. Другие пути просто уже. И если туда пойдет большой поток, они просто закроются. Поэтому можно обходить, но это – временный вариант решения проблемы. Кровь поступает, но ее меньше. Медицинским языком это называется олигемия. Но это позволяет нам привезти пациента и разблокировать основной путь поступления крови.
КАК РАСПОЗНАТЬ ИНСУЛЬТ
– Внезапно возникающие симптомы легко запомнить по акрониму МОЗОК, – говорит врач невролог Оксана Яценко.
Мнемонику – способ запомнить алгоритм действий – составили в акроним украинские врачи-неврологи. В настоящее время этой методикой пользуются в ведущих украинских больницах.
Оксана Яценко раскрывает каждый пункт этой мнемоники.
М – мовлення (рос. речь. – Gazeta.ua). Если есть нарушение речи – это может являться признаком инсульта. Попросите человека повторить простое предложение и выполнить простую команду. При инсульте произношение будет неразборчивым, сбивчивым или человек не будет понимать команду, которую вы попросили его выполнить;
О – обличчя (рос. лицо. – Gazeta.ua). Частично перекошенное, обвисшее или "замороженное" лицо, кривая улыбка. Попросите человека широко улыбнуться. Если инсульт, то он не сможет этого сделать;
З – запаморочення (рос. головокружение. – Gazeta.ua). Шаткость походки, нарушение равновесия, координации движений, появление жалоб на то, что "кружится голова". Может быть сопряжено с тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения, а также сильной головной болью;
О – очі (рос. глаза. – Gazeta.ua): у человека внезапно может нарушиться зрение одним или двумя глазами, например, появилось двоение при взгляде на предметы;
К – конечности. Слабость, онемение, нарушение движений, невозможность приподнять и удерживать обе руки или ноги одновременно.
Если человек просит пить, можно смочить губы
– Как только появляются симптомы, похожие на инсульт, которые я перечислила, немедленно обращайтесь на экстренную медицинскую помощь по телефону 103, – добавляет врач.
Для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, как еще называют инсульт, в больнице создают "зеленый коридор" на обследование – без очереди проводят ту же компьютерную томографию.
НЕ НАВРЕДИ
Если вы заметили признаки инсульта у человека, то в первую очередь нужно звонить в скорую и сообщить симптомы недуга, говорят врачи.
Есть действия, которые запрещено совершать. Например, давать больному глотать любую пищу, жидкость или лекарства.
– Пить абсолютно ничего не давать – никаких таблеток, никакой воды, – говорит Михаил Тончев. – Одна из больших проблем – инсульт может сопровождаться бульбарным расстройством, то есть расстройством глотания. Оно может быть нарушено как частично, так и полностью. Именно поэтому даже на этапе скорой помощи и в больнице до проведения теста на дисфагию запрещено давать любое лекарство перорально. Если человек просит пить, можно смочить губы.
Также, если от ухудшения состояния до приезда скорой помощи проходит не более часа, запрещено сбивать высокое давление.
Если дадим гипотензивное средство, то давление упадет, а тромб не пройдет
– Если у пациента ишемический инсульт, организм реагирует на нехватку крови в этом сосуде. Организм пытается протолкнуть тромб дальше, в меньшие сосуды, чтобы открыть обходные пути для кровоснабжения. Это нормальная защитная реакция организма. Если дадим гипотензивное средство, то давление упадет, а тромб не пройдет, и даже через те колотерали – обходные пути – не сможет продавливать кровь.
Если человек упал или потерял сознание – запрещено пытаться его поднимать. Врачи советуют только что-нибудь подложить.
Если человек без сознания, но вы знаете, что у него нет травмы шейного отдела позвоночника – его можно вложить в стабильное положение: набок, подложив руку под голову.
Если пациент дома или где-то, где есть возможность лечь, и сам поднимается, можно положить его на кровать, приподняв голову.
– Это не обязательное условие, но это можно делать. По западным стандартам, каталки для транспортировки больного позволяют приподнять голову, – добавляет Тончев.
Михаил Тончев рекомендует везти больного не собственным транспортом, а вызвать бригаду медиков. По стандартам, на такие вызовы экстренная медицинская помощь должна приезжать в считанные минуты. И уже в пути запускается механизм предоставления специализированной медицинской помощи.
– Больницы передают информацию о состоянии пациента. Пока машина едет, мы имеем возможность мобилизовать ресурсы больницы, мы уже готовы ее встречать, – подчеркивает Михаил Тончев.
2 
1
Комментарии