Звучання серця можна аналізувати як музику - кардіолог

7

Треба дати уявлення, яке місце займає звук серця в діагностиці сучасних кардіологічних хвороб. Приблизно з 80-х років XX століття в медицину прийшли технології. Сучасна медицина високотехнологічна. У свідомості багатьох людей її якість напряму пов'язана з технологіями. Насправді в кардіології, на мій погляд, більша частина діагнозів забезпечується відносно невеликими і зовсім недорогими ресурсами. У більшості випадків, щоб сформувати діагноз, потрібно пацієнта розпитати, оглянути, зробити фізичне обстеження, яке в тому числі включає в себе вивчення звуку серця. Плюс електрокардіограма, кілька аналізів і рентген грудної клітини. Це дуже дешево, швидко і просто. Для точного діагнозу в більшості випадків цього достатньо. Високі технології необхідні не завжди. Проте вони важливі при плануванні хірургічного втручання.

Звук серця несе в собі дуже багато інформації про його стан. Вислуховування та аналіз звуку серця зветься аускультацією серця. Цей метод використовується близько 200 років. Свій розвиток він розпочав у Франції.

Опанувати аускультацію серця доволі складно. Це як вивчити іноземну мову. Адже серце саме розповідає лікарю про свій стан. Треба тільки розуміти мову, якою воно говорить. А говорить воно пошепки і часто натяками.

Коли я був студентом на 2 курсі, ми тільки почали вивчати клінічні дисципліни, і в тому числі аускультацію серця. Після курсу теорії нам роздали пацієнтів: послухай та розкажи нам, що ти чуєш. Мені дісталася вже немолода хвора. Я послухав і почув лише якийсь хаос у неї в грудях. І зовсім нічого не зрозумів.

Зараз я опублікував більше сотні статей та книгу на цю тему.

Звук серця на перший погляд сприймається як хаотичний потік звуку, який насправді складається з звуків лише двох типів: тонів, які нагадують удар в барабан, і шумів, які звучать більш тривало. Кожен з цих звуків пов'язаний з певною внутрішньосерцевою структурою.

Звук серця лікар розкладає на компоненти і аналізує по ряду параметрів кожен з них: голосність, частота, взаємодія з іншими елементами. На основі цих властивостей лікар може отримати уявлення про стан анатомічних структур серця і про порушення їх роботи.

Наприклад, вади серця дуже часто призводять до появи серцевих шумів. Серцевий шум – одна з причин, чому пацієнти звертаються до кардіолога. Лікар має визначити, чи цей шум є причиною хвороби, чи він свідчить про хворобу. Іноді шуми бувають "невинними", тобто зустрічатись у здорових осіб.

При деяких станах серцеві шуми зустрічаються частіше. Наприклад, у вагітних. У них серце працює на двох, набагато інтенсивніше, кровоплин швидший, що створює умови для виникнення шуму.

Часто люди і з нездоровим серцем цілком здатні виносити вагітність і народити самостійно. Проте при деяких серцевих хворобах вагітність може спричинити важке загострення хвороби і навіть смерть. На практиці все вирішується індивідуально.

 

Серце має 4 клапани. 4 камери. Вони працюють у певній послідовності. Наприклад, закриття клапанів супроводжується звуком, який нагадує удар. А викид крові з серця може створювати більш тривалий шум.

Здорове серце дорослої людини в більшості видає лише два тони, які нагадують удари в два різних барабани. Це звучить приблизно так: "лап-дап". Коли людина у спокійному стані, звучатиме повільно. А якщо пробіглася чи піднялася сходами, звучатиме частіше.

Можна спрощено сказати, що існують два шляхи, якими розвиваються серцеві хвороби. Перший шлях - фатальні речі. Наприклад, хтось мав нещастя захворіти ревматизмом, який у наш час став рідкістю. Ревматизм вражає серцеві клапани, що призводить до розвитку серцевих вад. Хтось під час автомобільної аварії вдарився об кермо і пошкодив серце. У когось після перенесеної вірусної інфекції розвинувся міокардит. Коротко кажучи: не пощастило.

Другого шляху в більшій частині випадків серцевих хвороб потенційно можна уникнути, адже розвиток певних хвороб пов'язаний зі способом життя. Так, паління, наприклад, призводить до розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту, стенокардії, інсульту. Малорухливий спосіб життя, ожиріння, неправильне харчування – все це призводить до розвитку серцевих хвороб. Високий артеріальний тиск, який ігнорується пацієнтом, може привести до ускладнень.

Є. Серцева недостатність. Я з задоволенням займаюсь такими хворими. Серцева недостатність – фінал більшості хвороб серцево-судинної системи. Вона починається тоді, коли серце вже не здатне перекачувати кров у тому об'ємі, який необхідний для організму. Пацієнт відчуває задишку, у нього з'являються набряки. Серцева недостатність рідко виліковується повністю. Тому що це наслідок інших хвороб. Але скорегувати стан при серцевій недостатності у більшості випадків можна, якщо правильно призначити певні ліки в певних дозах.

Існують ситуації, коли серцеву недостатність можливо вилікувати повністю. Наприклад, тоді, коли єдиною причиною ії виникнення є вада серця, яку можна хірургічно усунути, замінюючи пошкоджений серцевий клапан на протез.

 

Бідне на рослинні продукти і надто багате м'ясом, жирами.

І дієта, і паління, і високий артеріальний тиск, і малорухливий спосіб життя, і зайва вага – все це призводить до розвитку атеросклерозу. Атеросклероз - це генералізоване ушкодження артерій, яке спричиняє їх звуження. Артерії несуть кров до тканин, у крові містяться поживні речовини. Якщо артерії звужені, то тканини "голодують" - їм бракує кисню. Є тканини відносно нечутливі до такого голоду, але серце і головний мозок дуже чутливі. В них можуть розвинутись інфаркт міокарда чи інсульт.

Є певні типи харчування, корисні серцю, бо запобігають розвитку атеросклерозу й високого тиску і можуть продовжити життя людини. Наприклад, так звана середземноморська дієта, популярна у Греції, Італії. Вона багата рослинними продуктами, оливковою олією, молочними продуктами, рибою, горіхами, і відносно бідна на червоні сорти м'яса. Також для серця корисне вегетаріанство. Є тип дієти проти високого тиску – DASH. Вона нагадує середземноморську і сприяє зниженню артеріального тиску.

З одного боку, є велика категорія людей, які фактично є здоровими, але страждають від певних серцевих симптомів, наприклад частого серцебиття і болів у грудній клітині. У них може бути нестійкий артеріальний тиск з періодичними підйомами. Це пов'язано переважно із зовнішніми проблемами – на роботі чи вдома. Стреси призводять до активації так званої симпатичної нервової системи, системи стресу, яка змушує серце частішне і сильніше скорочуватись. Людина може сприйняти ці ознаки за симптоми хвороби. Насправді проблема лише у стресі. Це симптоми не хвороби, а тривоги.

З іншого боку, емоційний стан пацієнта може впливати на прогноз наявної серцевої хвороби. Наприклад, депресія після інфаркту міокарда може шкодити. Доведено, що після інфаркту більша смертність у вдівців і вдовиць. Вони частіше схильні до депресії. Пам'ятаю, більше 10 років тому я спостерігав пацієнта з гострим інфарктом міокарда. Під час перебування в лікарні він дізнався, що його син потрапив в аварію. І цей пацієнт помер. Цього стресу вистачило.

Було багато. Те, що мені подобається - виявляти стан, який вимагає швидкого лікування в найближчий час, бо зволікання може призвести до смерті. Вдавалося швидко виявляти розшарування аорти і інфекційний ендокардит. Ці хвороби розпізнати швидко важко, а час має велике значення.

Нерідко буває, коли просте вислуховування серця виявляється точнішим методом дослідження, ніж складне коштовне ультразвукове дослідження. Бували ситуації, коли ультразвук щось пропускав і давав хибний діагноз, а аускультація серця ні.

 

Звук серця знаходиться на порозі людського сприйняття. Треба знати, як його сприймати найбільш повно та аналізувати. Цьому можна навчитися. Для цього не потрібно мати якісь вроджені здатності.

Частотні характеристики звуку серця знаходяться у відносно вузькому частотному діапазоні: від 0 до 2000 Герц вкладається майже весь звук серця. Людське вухо ж сприймає звук від 0 до 20 000 герц. Але з віком чутливість до високих частот знижується, а до відносно низьких – ні. Тому навіть люди у віці здатні цілком сприймати звук серця.

Можна, але навіщо? Раніше, до XIX століття лікарі слухати серце без стетоскопа, тому рідко і майже нічого про це не знали. Тому що коли лікар притуляє своє вухо до оголених грудей пацієнта чи пацієнтки – це грубе вторгнення в особистий простір. Тому практикувалося не часто.

На початку 19 століття француз Рене Лайенек винайшов прилад, що нагадував флейту. Сам він грав на флейті. Оглядаючи пацієнтку, взяв папір, скрутив його в трубку, приставив до грудей пацієнтки і раптом почув звуки з грудної клітини. За три роки він написав книгу, яку потім продавав разом зі стетоскопом, який винайшов сам. Це була важлива віха в розвитку медицини. Тоді лікарі порівнювали клініку і результати аутопсій і таким чином розвивали свої навички ставити діагноз. В той час не було ні ренггену, ні ультразвуку. Зараз ми маємо змогу зазирнути всередину живої людини за допомогою різних технологій, тому лікар має кращу можливість розвивати свої діагностичні навички.

В кінці XIX століття з'явився рентген і електрокардіографія. Приблизно в цей час повага до стетоскопа тимчасово зменшилась.

З середини XX століття навчилися записувати звук серця у вигляді особистих графіків - фонокардіограм. Крім того, стала розвиватись швидко кардіохірургія та катетерізація серця. В цей час метод аускультації серця досяг апогею у власному розвитку.

Приблизно з 1980 року стали швидко розвиватись ультразвукові методи, які дають можливість побачити серце в розрізі. Після цього звук серця досліджували не так інтенсивно. Тим не менш і досі, з одного боку майже кожен лікар користується приладом для аускультації - стетоскопом. Крім того, останні років п'ятнадцять з'явилися високотехнологічні цифрові прилади для вислуховування, візуалізації, архівування та аналізу звуку серця.

Не можу сказати, що в мене є загострене сприйняття симптомів роботи власного серця. Напевно, ні. Принаймні поки що на моє життя це не вплинуло.

Важко. Метод аускультації серця тому цікавий не всім лікарям. Багато лікарів без нього обходяться. Вважаю, що вони себе обділяють.

Розвиток навички - складний тривалий процес. Потрібно отримати досвід. Лікар для цього повинен працювати в спеціальних закладах, де великий потік пацієнтів з різними патологіями серця. У практиці дільничного лікаря такого не буде. Одна справа на дільниці, де кілька хворих "сердечників". Інша – працювати в закладі, через який проходять тисячі важких кардіологічних пацієнтів.

З іншого боку, ультразвук може дати швидкий результат. Можна подивитися серце в розрізі, подивитися анатомію клапанів, оцінити міру ураження. Це знижує мотивацію ставити діагноз самостійно.

Коли я став глибоко вникати в цей предмет, я не зустрів жодної людини, яка могла б якісно навчити слухати звук серця. Мені доводилося вчитися цьому самостійно. Сформував свій підхід. Мені допомогли книги фахівців другої половини XX століття, коли був час розквіту методу.

Заняття звуком серця поглибило мій інтерес також до музики. Музику зараз я сприймаю значно глибше, ніж будь-коли. Цікавлюся технологіями звукозапису і обробки звуку. Студентам під час навчання я даю таку вправу: вмикаю музику і прошу визначити, скільки інструментів грають. Інструментів може бути всього три, але мало хто може відповісти на це запитання.

Коли ми слухаємо звук серця, так само його розкладаємо на складові, як глибокий поціновувач музики аналізує складний музичний твір і слухає партії окремих інструментів.

 

Дуже різні. Більшість з них літні люди. Але є і молоді. На жаль, іноді бувають дуже хворі молоді люди, з вродженими чи набутими патологіями. У кожного своя причина. Хтось був наркоманом, вніс інфекцію собі в кров і отримав інфекційний ендокардит. Це серйозна хвороба, коли бактерії прикріплюються на клапанах серця і викликають гнійне запалення, що руйнує серце зсередини. Тому ін'єкційні наркомани – категорія ризику. Більшість з них – молодь.

Старші люди мають атеросклероз, ускладнення артеріальної гіпертензії, дегенеративне ураження клапанів, аневризми аорти і ще багато супутніх хвороб.

Звичайно. Люди з більшим достатком імовірніше ведуть здоровий спосіб життя – якісніше харчуються, займаються спортом, мають час на фізичну активність. Малозабезпечені люди мають менше часу і більше шкідливих звичок. І менший доступ до якісної медицини. Зараз багато забезпечених людей лікуються за кордоном.

У багатьох країнах медицина якісніша, тому що в неї вкладається набагато більше.

Є принцип паретто: 20 відсотків зусилля забезпечують 80 відсотків результату. Для отримання дуже хорошого результату часто не потрібні ніякі високі технології зарубіжної медицини. Але для цього потрібні кваліфіковані кадри. А проблема нашої країни в тому, що в нас все складніше отримати якісну освіту і підтримувати належний рівень кваліфікації. Тому що немає доступу до якісних джерел інформації.

Медична інформація дорога. Добрий сучасний підручник з кардіології вартує більше ніж місячна зарплата лікаря в державній клініці в Україні. Ці книги навіть не перекладаються уже. По суті, якісну медичну інформацію можна отримати тільки з англомовних джерел, які продаються за кордоном. Треба мати велике бажання і змогу ці джерела отримати. В більшості випадків це просто недоступно. Зокрема є американське Керівництво з серцевих захворювань Євгенія Браунвальда. Він – легенда американської кардіології. Ця його книга видається з 80-х років, уже було більше 10-ти видань. Ціна цієї книги на 2 тисячі сторінок – більше 200 доларів. Я не бачив її виданою українською.

Так. Спорт взагалі не є очевидно корисною річчю. Спортсмени в кінці кар'єри мають чимало проблем зі здоров'ям. Навіть я накульгую. Займався фехтуванням. Отримав травму коліна.

Оскільки спортивні навантаження можуть бути стресовими для серця, вони можуть демаскувати серцеві проблеми і фактично призвести до смерті. Частина людей помирає під час фізичних вправ. Справа не у вправах, а в хворобах, які були до того приховані, малосимптомні.

Першим симптомом серцевої хвороби може бути зупинка серця і смерть. Людина може ходити з хворобою, не знаючи про неї. Не відчувати ніяких симптомів і несподівано померти. Ліг і не прокинувся. Підбіг, впав і помер. До цього призводить порушення серцевого ритму.

У більшості випадків раптова зупинка серця пов'язана з певними аритміями. Серце має чотири камери. Вони скорочуються в певній послідовності. Є спеціальна система, яка генерує електричний імпульс і проводить у певній послідовності цей імпульс на камери серця. Якщо до м'яза прикласти електричний струм, це викликає скорочення м'яза. Так і з серцем. Електричне збудження певної камери серця викликає її скорочення.

Збій цієї системи може викликати аритмію, яка призводить до того, що електричний імпульс всередині серця генерується з дуже високою частотою, збуджуючи шлуночки серця. Це називається фібриляція шлуночка. Електричні процеси з такою частотою можуть проходити, але серце з частотою 500-600 разів на хвилину скорочуватися не може. Воно фактично паралізоване. І це викликає зупинку серця. Це може відбуватися при багатьох серцевих хворобах.

 

Зазвичай всередині системи замикається петля, по якій електричний імпульс починає циркулювати з високою частотою, і кожен прохід по цій петлі збуджуватиме серце. Це щось схоже на електричне замикання.

Складно сказати. Дослідження на цю тему мені не потрапляли до рук. Можливо певний вплив є, але широко це не досліджували та в сучасних рекомендаціях по лікуванню серцевих хвороб, наскільки мені відомо, інформації та рекомендацій нема.

Кожен по-різному. Це залежить від тяжкості і від самосвідомості. Багато хто після цього змінює стиль життя і світогляд, деякі ні. Інфаркт – це стан, при якому частина серцевого м'яза відмирає і перетворюється в рубець, який не скорочується. Якщо інфаркт маленький, то відчутних наслідків не буде. А якщо великий – розвивається серцева недостатність. І людина вже ніколи не зможе робити те, що робила до інфаркту.

Інфаркт пов'язаний з закупоркою, тромбозами коронарної артерії. Коронарні артерії несуть кров до серця. Дуже часто причиною інфаркту є паління цигарок. Також до нього призводять високий тиск, діабет, стрес, ожиріння, малорухливий стиль життя. Чоловіки мають більш високий ризик інфаркту в молодому віці, ніж жінки. Жінок захищають жіночі гормони. Після менопаузи через кілька років жінки наздоганяють чоловіків, і ризик інфаркту стає приблизно однаковим.