Золоті години, "одібрана ліва сторона" і молоді пацієнти: як лікарі рятують людей з інсультом

13

Щороку в світі реєструють 15 млн випадків інсульту. Гострі порушення мозкового кровообігу, до яких і відносять цю хворобу, зустрічаються частіше за інфаркт міокарда.

Майже половина інсультів і третина смертей від них спостерігається у молодших за 70–75 років. З інсультами пов'язані 10% всіх смертей – майже 6 млн на рік в світі. Проте у більшості випадків наслідком є обмеження життєдіяльності. В Україні щороку фіксують майже 146 тис. випадків інсульту, понад 100 тис. людей на рік помирають від нього.

Полтавська обласна клінічна лікарня імені Миколи Скліфософського – один з лікувальних закладів України, який уклав договір з Національною службою здоров'я України щодо лікування інсультів за допомогою інноваційних методик.

Кореспондентка Gazeta.ua відвідала заклад, аби поспілкуватися із медиками та дізнатися, як в Україні лікують інсульти та які шанси на повне одужання мають пацієнти.

АКТУАЛЬНА ПРОБЛЕМА

– Проблема боротьби з інсультом дуже актуальна, – каже головний лікар Григорій Оксак. – З 2020 року в рамках трансформації медицини відбулися зміни в фінансуванні медичної галузі. Меддопомога в Україні надається за програмою медичних гарантій, яка щороку переглядається та доповнюється. Допомога при гострому мозковому інсульті НСЗУ визнана пріоритетним напрямком у програмі медичних гарантій.

Полтавська обласна лікарня – провідний заклад області. Тут спеціалізуються на широкому обсягу надання спеціалізованої допомоги для пацієнтів із захворюванням судин головного мозку, яке і призводить до порушення мозкового кровообігу. Працюють три відділення: неврологічне, нейрохірургічне та гострої цереброваскулярної патології.

Лікування для пацієнтів безкоштовне, наголошує головний лікар.

 

– Все входить в пакет надання медичної допомоги, – говорить Оксак. – Є так званий національний перелік медичних виробів і препаратів, які держава і заклад повинні закупити за державні кошти. Все це ми робимо. Цей перелік повністю перекриває потреби в лікуванні. В основному – це тромболітик вартісний, який закуповували за кошти обласного бюджету. Але наступного року держава придбала велику кількість препарату і він йтиме за централізованими поставками. Всі гроші на антикоагулянти, розхідний матеріал – з обласного бюджету. За них купуємо і витратні матеріали, які використовуються в нейрохірургічному відділенні. Хоча вони не прописані в НСЗУ та національному переліку. Але ми доводимо до відома влади, і вони йдуть нам назустріч.

За фармакологічне лікування інсульту НСЗУ оплачує майже 64 тис. грн, з яких 32 тис. – це вартість спеціального препарату, що розчиняє тромб.

В середньому на рік на нейрохірургічну службу виділяють 20 млн грн на для закупівлі розхідних матеріалів. Купують поетапно – щомісяця.

ЗОЛОТІ ГОДИНИ

Щороку на Полтавщині на інсульт хворіють майже 5 тис. осіб. Одна з головних проблем – пізнє звернення за допомогою. Нерідко люди просто фізично не доходять до закладів, де лікують інсульти.

У Полтавській обласній лікарні впровадили нові протоколи надання допомоги при інсультах, за наказом МОЗ.

– Раніше це було чотири з половиною години. Це той золотий час, протягом якого можна довезти пацієнта, провести тромболітичну процедуру і врятувати його життя і покращити вихід з хвороби, або взагалі позбавити пацієнта будь-яких симптомів інсульту, – підкреслює завідувач нейрохірургічного відділення Михайло Тончев.

По розрахункам, кожен третій пацієнт, який звернеться в першу годину після інсульту і отримає профільну допомогу – буде абсолютно здоровий після лікування. З числа пацієнтів, які звернулися упродовж другої-третьої години, повністю вилікуватися зможе тільки кожен сьомий. Якщо час продовжити до 4,5 годин – шанс на повне одужання має лише кожен 14-й.

ДВІ ПАРАДИГМИ

Стандартом допомоги в найгострішій стадії інсульту є тромболітики – препарати, що розчиняють тромб. Та ендоваскулярні технології – видалення тромбів у різний спосіб. Відновлення кровопостачання мозку може зменшити зону інфаркту або зупинити поширення.

– З 2019 року ми впровадили в лікарні такий спосіб лікування ішемічних інсультів, як тромбектомія (видалення тромбу. - Gazeta.ua), – веде далі Михайло Тончев. – З 2013-го в лікарні надається хірургічна допомога у вигляді емболізації аневризм судин головного мозку в пацієнтів з геморагічним інсультом. Але основна увага лікарів зараз спрямована саме на успішне лікування ішемічних інсультів, оскільки вони становлять 80 відсотків загальної кількості захворювань.

З лікарем – високим, кремезним, коротко стриженим шатеном у білосніжному медичному халаті поверх бордового хірургічного костюма – говоримо в навчально-тренувальному центрі лікарні. Поруч на столі розклали тренажер-імітатор, який демонструє, як саме видаляють тромб із судини.

 

Михайло Тончев згадує випадки, коли лікування було успішним, хоча на перший погляд здавалося – в пацієнта майже немає шансів. Це виглядало як диво, зізнається.

– Головний мозок кровопостачається трьома основними артеріями. Якщо дві з них "виключаються", то лише диво може врятувати людину, – каже. – Згадую випадок, коли пацієнт поступив до нас з оклюзією обох сонних артерій. Такі люди, як правило, гинуть. Ми побачили проблему. Але КТ показала, що в нього ще не відбувся інфаркт мозку. Тож ми вирішили, що можемо допомогти. У нього тромб був довжиною 5 сантиметрів. Та нам все вдалося, – говорить Тончев.

Однією з найбільших проблем при встановленні інсульту є визначення часу, коли почалася хвороба. Нерідко буває, що пацієнт лягає спати ввечері без ознак захворювання, а прокидається за дев′ять годин з інсультом, каже лікар. І додає: нині в лікарні є необхідна апаратура для обстеження пацієнтів за допомогою магнітно-резонансної томографії або КТ-перфузії. Одразу оцінюють важкість стану, обирають тактику лікування.

– Завдяки цим дослідженням ми змогли розширити вікно для тромболізису до дев′яти годин, а для тромбектомії – до 24 годин, – додає Тончев. – Згідно з дослідженнями, найкращий ефект отримуємо, коли для лікування використовуться обидві парадигми.

ІН'ЄКЦІЯ ЖИТТЯ

Відділення гострої цереброваскулярної патології у лікарні займає половину п'ятого поверху в центральному корпусі.

За акуратними білими металопластиковими дверима зустрічає завідувачка Центру гострої цереброваскулярної патології, лікар-невролог Оксана Яценко – струнка шатенка в червоному хірургічному костюмі.

Відділення працює з 1 жовтня 2021-го. За цей рік тут на 20 ліжках пролікували понад 1 тис. пацієнтів. Їхній середній вік – від 50 до 80 років.

– Але були пацієнти у віці понад 90, навіть 95 років, які після лікування виходили з відділення своїми ногами. Були й молоді – 21, 23 та 26 років. Їм проводили тромболізис. Від нас вийшли з повним відновленням здоров'я, реабілітації не потребували, – говорить завідувачка.

Допомогу при інсульті в лікарні забезпечує мультидисциплінарна команда у складі невролога, нейрохірурга, кардіолога, дефектолога, ерготерапевта, фізичного терапевта, психолога та психотерапевта. Спеціалізовану допомогу надають цілодобово.

 

– У нас шість палат. Можна сказати, що це відділення інтенсивної терапії. До кожного ліжка підходить кардіомонітор та кисень. Є дозатори ліків, – веде далі завідувачка. – Додатково для зручності пацієнтів є ходунки та інвалідні візки. Пацієнти досить тяжкі і потребують цілодобового догляду.

У відділенні є система відеоспостереження. Картинка виводиться на монітор на сестринському посту. Біля кожного ліжка і у кімнатах, де можуть перебувати пацієнти – кнопка екстреного виклику. В ординаторській на спеціальний монітор виводяться всі показники хворих.

Одні з дверей в коридорі відкриті. Це – маніпуляційна. Тут є металевий столик, шафи, письмовий стіл і раковина з мийкою. Дві медсестри працюють біля столика. Маніпуляційна медсестра Світлана Яковенко бере білий емальований медичний лоток. На ньому лежить великий шприц з препаратом.

– Підготували шприц, несу його в палату, де будемо виконувати маніпуляцію, – говорить медсестра.

В одній з чоловічих палат, яка розрахована на шість пацієнтів, є вільні місця. Спеціалізовані функціональні ліжка застелені свіжою білизною, ковдри акуратно складені, подушки настовбурчені кутом. Пацієнти на двох ліжках під вікном тихенько говорять по мобільних телефонах. Третій чоловік сидить край ліжка біля приставленої тумбочки і п'є компот із чашки – щойно завершив обід. Буфетниця збирає брудний посуд на візок.

– Я тут десь тиждень. Сам полтавський, но ми з жінкою тоді по ділам поїхали в село. Утром встав, поснідав і стало погано. Закрутилася голова, одібрало ліву сторону. Я приліг на диван, – згадує 71-річний Віктор Котляр.

З дружиною одразу лікаря не викликали, зізнається пацієнт. Думали, це тимчасово і все минеться. Та наступного дня стан Котляра погіршився і пара викликала "швидку". Лікар одразу зрозумів, що йдеться про інсульт, і запропонував госпіталізацію.

– Це проблема багатьох наших пацієнтів. Не усвідомлюють серйозність ситуації та зволікають зі зверненням за допомогою. На жаль, цей пацієнт поступив не в терапевтичне вікно, а наступного дня. Час, коли ми могли провести йому тромболізис, збіг. Але вже зараз досягли великого позитивного ефекту, бо він лікується в спеціалізованому відділенні. Ним займається не тільки лікар невролог, а й ерготерапевт, фізичний терапевт, психолог, – розповідає Оксана Олександрівна.

 

Зараз почуваюся значно краще, додає Віктор Володимирович. Коли він говорить, то куточки його рота рухаються несиметрично – це одна з характерних рис для людей, що нещодавно перенесли інсульт.

– Луччє вже, бо одразу вобщє було погано – не міг не тільки ходити, а й сидіти. Просто лежав і мовчки очима кліпав. Куди там було говорити! Зараз можу сидіти і даже сам їсти. Ліву сторону ще не дуже одпустило, но вже рухаю потроху, – чоловік піднімає ліву руку, забинтовану на передпліччі навколо катетера.

Найближчим часом пацієнта готують на виписку – час перебування в стаціонарі після лікування становить п′ять-сім днів, залежно від швидкості одужання. Подальшу реабілітацію, якщо необхідна, проводять удома чи в профільних відділеннях за місцем проживання.

Сусідня палата — жіноча. Тут усі чотири місця зайняті. Пацієнтки лежать на функціональних ліжках під ковдрами, на обличчях – напівпрозорі маски, куди подається киснева суміш.

– Це називається аспіратор. Використовуємо його, коли в пацієнта проблеми з диханням, – продовжує завідувачка. – На моніторі відображається пульс, оксигенація (насиченість крові киснем. – Gazeta.ua), артеріальний тиск, ми можемо бачити серцевий ритм, – показує палату завідувачка відділення.

Три жінки дрімають, а з четвертою проводить заняття ерготерапевт. За допомогою спеціальних тренажерів працюють над відновленням дрібної моторики. Це вкрай важливо для пацієнтів після інсульту, в яких кінцівки були уражені паралічем. Жінка пенсійного віку працює з відрізком мотузки, вставляючи її кінці в широкі дерев'яні отвори на дощечці-тренажері.

 

– У нас зараз проходить ерготерапевтична сесія. Пацієнтка відновлює навичку використання шнурівки. Також є на тренажері речі, які можуть знадобитися в побуті: вимикач світла, різні замочки, розетка з вилкою, – розповідає ерготерапевт Євгенія Скрільник.

У відділенні дуже чисто і пахне стерильністю – жодних запахів, що видають перебування важких пацієнтів, немає. При цьому пацієнтів не супроводжують родичі, як це часто бувало раніше в лікарнях.

– Перебування родичів при важких пацієнтах у нас не передбачено. Та в цьому й немає потреби: у нас повний штат медичного персоналу. Молодші медсестри годують, проводять гігієну, прибирають – виконують всі необхідні процедури, – пояснює Оксана Яценко.

РАДИКАЛЬНЕ РІШЕННЯ

Не всі проблеми наслідків інсульту можна вирішити за допомогою лікарських засобів. Дуже часто доводиться вдаватися до хірургічних методів – фізичного видалення тромбів. Таке лікування проводять у нейрохірургічному відділенні лікарні.

– По суті, операція полягає в пункції артерії – це може бути радіальна артерія на руці або стегнова артерія в паховій ділянці, – розповідає Михайло Тончев. – Це наші дві основні точки доступу. Ми піднімаємося, проходимо через аорту спеціальним катетером, заходимо в сонну артерію, де, наприклад, розташований тромб, і звідти можемо його забрати. Є два основні шляхи для цього, іноді їх комбінуємо, залежно від властивостей, які має цей тромб.

– Пацієнт у цей час перебуває при свідомості? Що відчуває? – питаю.

– Згідно з результатами численних досліджень, жоден із варіантів анестезії не показав свою перевагу. Ми їх використовуємо обидва. На щастя, наша інсультна служба побудована за прикладом закордонних центрів. Тобто, у нас є окремий інсультний блок – це наше інсультне відділення, також відділення нейроінтервенції та нейрохірургія для відкритої хірургії інсультів – для тих випадків, які потребують трепанації та мікрохірургічної техніки.

Додає, що такі операції, за необхідності, теж проводять – у лікарні використовують абсолютно всі техніки для лікування інсультів.

 

За програмою Світового Банку в лікарю закупили спеціальне медичне обладнання: потужний мікроскоп та навігаційну станцію, яка дозволяє проводити специфічне обстеження. Наприклад, виявити глибинну гематому.

– При відкритому доступі за допомогою мікроскопа добиратися до неї – достатньо травматично для головного мозку. Але ми можемо за допомогою цієї навігаційної станції через маленький отвір поставити в цю інсульт-гематому катетер і аспірувати її. Також ми можемо в таку інсульт-гематому ввести тромболітик, розчинити її та вивести через цей катетер.

Інсульт поділяють на дві основні групи. Геморагічні – крововилив у мозок – становлять 20%. Це коли кров не у кров'яному руслі, розтікається, просочуючи навколишні тканини, заповнюючи порожнини.

Другий варіант інсульту – ішемічний. Коли кров до мозку не доходить.

– Чому ми говоримо, що маємо таке терапевтичне вікно, яке вимірюється годинами? Бо насправді судинна система мозку має певне дублювання. Грубо кажучи, це можна порівняти з дорогою: якщо треба доїхати з одного пункту до іншого, а на шляху поставили шлагбаум чи вирили яму, ви можете рушити об'їзними шляхами. Інші шляхи просто вужчі. І якщо туди піде великий потік, вони просто закриються. Тому можна обходити, але це – тимчасовий варіант рішення проблеми. Кров поступає, але її менше. Медичною мовою це називається олігемія. Та це дає нам можливість привезти пацієнта і розблокувати основний шлях надходження крові.

Фото: Ольга Стенько

ЯК РОЗПІЗНАТИ ІНСУЛЬТ

– Симптоми, що виникають раптово, легко запам'ятати за акронімом МОЗОК, – говорить лікар невролог Оксана Яценко.

Мнемоніку – спосіб запам'ятати алгоритм дій – склали в акронім українські лікарі-неврологи. Нині цією методикою користуються в провідних українських лікарнях.

Оксана Яценко розкриває кожний пункт цієї мнемоніки.

М – мовлення. Якщо є порушення мовлення – це може бути ознакою інсульту. Попросіть людину повторити за вами просте речення та виконати просту команду. При інсульті вимова буде нерозбірливою, плутаною або людина не розумітиме команду, яку ви попросили її виконати;

О – обличчя. Частково перекошене, обвисле, або "заморожене" обличчя, крива усмішка. Попросіть людину широко усміхнутися. Якщо інсульт, то вона не зможе цього зробити;

З – запаморочення. Хиткість ходи, порушення рівноваги, координації рухів, поява скарг на те, що "крутиться голова". Може бути поєднана з нудотою і блювотою, яка не приносить полегшення, а також сильним головним болем;

О – очі: у людини раптово може порушився зір одним або двома очима, наприклад, зʼявилось двоїння при погляді на предмети;

К — кінцівки. Слабкість, оніміння, порушення рухів, неможливість підняти й утримувати обидві руки або ноги одночасно.

– Щойно з'являються симптоми, схожі на інсульт, які я перерахувала, негайно звертайтеся на екстрену медичну допомогу за телефоном 103, – додає лікарка.

Для пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу, як ще називають інсульт, в лікарні створюють "зелений коридор" на обстеження – без черги проводять ту ж таки комп'ютерну томографію.

НЕ НАШКОДЬ

Якщо ви помітили ознаки інсульту в людини, то найперше потрібно телефонувати в "швидку" та повідомити симптоми недуги, кажуть лікарі.

Є речі, які заборонено робити. Наприклад давати хворому ковтати будь-яку їжу, рідину чи ліки.

– Пити абсолютно нічого не давати – жодних таблеток, ніякої води, – каже Михайло Тончев. – Одна з великих проблем – інсульт може супроводжуватися бульбарним розладом, тобто розладом ковтання. Воно може бути порушене як частково, так і повністю. Саме тому навіть на етапі швидкої допомоги і в лікарні до проведення тесту на дисфагію заборонено давати будь-які ліки перорально. Якщо людина просить пити, можна хіба змочити губи.

Також, якщо від погіршення стану до приїзду швидкої допомоги проходить не більше години, заборонено збивати високий тиск.

– Якщо в пацієнта ішемічнй інсульт, організм реагує на нестачу крові в цій судині. Організм намагається проштовхнути тромб далі, в менші судини, щоб відкрити обхідні шляхи для кровопостачання. Це є нормальною захисною реакцією організму. Якщо дамо гіпотензивний засіб, то тиск впаде, а тромб не пройде, і навіть через ті колотералі – обхідні шляхи – не зможе продавлювати кров.

Якщо людина впала чи знепритомніла – заборонено намагатися її піднімати. Лікарі радять тільки щось підкласти.

Якщо людина непритомна, але ви знаєте, що в неї немає травми шийного відділу хребта – її можна вкласти в стабільне положення: набік, підклавши під голову руку.

Якщо пацієнт удома чи десь, де є можливість лягти, і сам піднімається, то можна покласти його на ліжко, припіднявши голову.

 

– Це не є обов'язковою умовою, але це можна робити. За західними стандартами, каталки для транспортування хворого мають можливість припідняти голову, – додає Тончев.

Михайло Тончев радить везти хворого не власним транспортом, а викликати бригаду медиків. За стандартами, на такі виклики екстрена медична допомога має приїжджати за лічені хвилини. І вже в дорозі запускається механізм надання спеціалізованої медичної допомоги.

– Лікарні передають інформацію про стан пацієнта. Доки машина їде, ми маємо можливість мобілізувати ресурси лікарні, ми вже готові його зустрічати, – наголошує наостанок Михайло Тончев.

×